La «greffe fécale»: hautement efficace contre une infection intestinale récidivante – et contre les MICI…?

On observe depuis quelques années une augmentation du nombre d’infections intestinales, parfois très tenaces, causées par une bactérie appelée Clostridium difficile. Les personnes touchées souffrent de diarrhées aiguës, parfois glaireuses, de crampes abdominales et d’une sensation de malaise général. Fort heureusement, dans 80% des cas, l’infection se soigne bien par antibiotiques. Cependant, elle a tendance à récidiver une fois le traitement par antibiotiques achevé. C’est ce que l’on appelle une infection à Clostridium difficile récidivante (rCDI). Même si la rCDI ne concerne qu’une minorité de cas, elle représente alors souvent un problème thérapeutique extrêmement tenace. Pourquoi?

– Après une récidive de l’infection, le risque de nouvelle récidive augmente. Pire encore, chaque nouvelle récidive accroît le risque que le prochain traitement aux antibiotiques n’apporte pas de guérison durable. Dans cette situation frustrante pour le patient et le médecin traitant, on revient depuis quelques années de plus en plus souvent à un principe thérapeutique fort ancien, peu ragoûtant ou élégant de prime abord: la greffe fécale, également appelée transplantation fécale ou bactériothérapie fécale. Il s’agit en réalité de transplanter, non pas des selles complètes, mais un filtrat obtenu à partir d’une solution de flore intestinale (le microbiote).

L’idée d’administrer des selles, c’est-à-dire une grande quantité de bactéries, pour agir sur la composition de la flore intestinale et soigner les diarrhées infectieuses n’est pas nouvelle, loin de là. Même si la littérature attribue souvent à tort cette découverte à un chirurgien américain qui décrivit le succès d’un tel traitement sur un petit groupe de patients gravement malades en 1958, le fait est que la greffe fécale, appelée dans ce cas transfaunation, était pratiquée en Europe en médecine vétérinaire chez la vache il y a de cela des siècles. En Chine, on trouve des descriptions d’application chez l’homme remontant au IVe siècle. Contrairement aux applications actuelles par le biais d’une coloscopie ou d’une sonde intestinale, on devait alors se contenter de faire avaler la préparation. Il n’est donc pas étonnant que ce traitement ait été peu apprécié des patients. C’est pourquoi on leur faisait boire la solution aqueuse sans en préciser le contenu, en l’appelant «soupe jaune». N’oublions pas que ce traitement avait un succès thérapeutique notable.

Tant l’expérience clinique que les données médicales de plus en plus nombreuses montrent que la plupart des patients sont étonnamment ouverts à cette option de traitement et souvent moins «coincés» que nombre de professionnels du secteur médical, peut-être en raison de leur longue odyssée de souffrances et de symptômes très pénibles et épuisants. D’après notre expérience, nombre de patients atteints de rCDI sont prêts à supporter la recherche d’un donneur adéquat, les nombreux tests pour exclure les maladies transmissibles chez le donneur et le receveur ainsi que des trajets et une attente souvent longue étant donné que ce traitement n’est encore proposé que par un nombre restreint de médecins.

Le taux de succès de la greffe fécale contre la rCDI est impressionnant et c’est heureux car le nombre de cas a nettement augmenté depuis quelques années, entraînant un nombre croissant de décès par ces infections que l’on ne parvient bien souvent pas à soigner par antibiotiques, que ce soit par des traitements classiques ou nouveaux. La greffe fécale vient à bout d’environ 90% des cas.

Pour les patients atteints de MICI, il est important de savoir que l’accroissement du taux d’infections observé ces dernières années concerne non seulement les personnes immunodéprimées, les femmes enceintes, les personnes âgées ayant de lourds antécédents de maladies et, de plus en plus souvent, les personnes jeunes en bonne santé, mais aussi justement les patients atteints de maladies inflammatoires chroniques de l’intestin. Par conséquent, en cas de poussée de la maladie, il faut envisager l’éventualité d’une telle infection et la rechercher. Notre expérience vient corroborer ces descriptions: depuis quelques années, nous diagnostiquons en effet plus souvent cette infection chez les patients atteints de MICI, ce qui a des conséquences importantes pour le traitement. Dans un tel cas, il ne s’agit pas de renforcer le traitement de la MICI, par exemple par des corticostéroïdes, mais d’administrer des antibiotiques spécifiques.

Vu le contexte mentionné, il semble logique d’envisager un traitement par greffe fécale chez les patients atteints de MICI. En effet, tant pour la maladie de Crohn que pour la colite ulcéreuse, il est apparu ces dernières années que les bactéries intestinales, plus particulièrement leur composition perturbée par rapport à celle de personnes en bonne santé, jouent un rôle important dans l’apparition de la maladie. Quelques expériences individuelles et petites séries de cas concernant des patients atteints de MICI (colite ulcéreuse en particulier) ont déjà été décrites dans la littérature. Il faut cependant souligner que les succès enregistrés jusqu’à présent sont maigres par rapport à ceux obtenus contre la rCDI. Les quelques analyses scientifiques disponibles concernant des patients atteints de MICI permettent de supposer que seul un petit sous-groupe de ces patients tire vraiment profit de ce traitement. Mais ceux-ci connaissent un succès clinique parfois impressionnant, pouvant aller jusqu’à une rémission durable sans traitement d’entretien.

De nombreuses questions et préoccupations doivent encore faire l’objet d’études médicales systématiques avant que l’on puisse soigner par greffe fécale des patients atteints de MICI:

Quels sont les patients atteints de MICI susceptibles de tirer profit d’une greffe fécale? Est-il possible d’identifier ces patients avant de se lancer dans le traitement? Est-il préférable d’administrer la solution fécale par sonde intestinale ou par coloscopie ou lavement? Faut-il administrer des antibiotiques avant et après la greffe fécale et si oui, pendant combien de temps? Quel est le donneur idéal: plutôt une personne génétiquement proche ou au contraire un donneur étranger (sachant que les parents proches ou les personnes vivant ensemble ont plus de ressemblances dans la composition de la flore intestinale que des personnes étrangères)? Qu’en est-il du risque de transmission de maladies infectieuses (même en effectuant un dépistage soigneux chez le donneur et le receveur)? Les médicaments immunosuppresseurs tels que corticostéroïdes, thiopurines (Imurek, etc.) ou les anti-TNF jouent-ils un rôle? Si une greffe fécale s’avère efficace, le résultat est-il durable? Faut-il éventuellement réitérer le traitement plusieurs fois? Autre question importante: est-il pensable que la modification subite de la flore intestinale due à la greffe fécale induise une aggravation de la MICI au lieu de l’amélioration espérée?

Vu ces nombreuses questions encore sans réponse, une chose est sûre: on ne peut actuellement pas recommander de manière générale une greffe fécale aux patients atteints de maladies inflammatoires chroniques de l’intestin. Nous n’avons d’ailleurs pas connaissance de qui que ce soit en Suisse qui propose ce traitement aux patients atteints de MICI. Mais vu le souhait exprimé par de nombreux patients d’essayer un tel traitement et vu les réflexions théoriques exposées plus haut et les indices positifs émanant de petits essais, la greffe fécale mérite une étude scientifique systématique pour ce qui est du traitement des MICI. Tout au moins peut-on souligner qu’aucune des applications de greffe fécale publiées dans la littérature médicale spécialisée n’a entraîné d’effets secondaires notables. Dans l’état actuel des connaissances, on peut donc considérer l’innocuité de ce traitement comme excellente.

 

Ce que les patients atteints de MICI souhaitent et attendent de la greffe fécale est encore largement inconnu. La dernière édition de l’info ASMCC comportait un questionnaire dont l’analyse devrait apporter des réponses importantes. De plus, un essai thérapeutique est actuellement prévu à l’échelle de la Suisse dans le but d’étudier le bénéfice potentiel de la greffe fécale chez les patients atteints de MICI. Plusieurs centres hospitaliers devraient y participer. Tant les patients atteints de MICI que le personnel médical impliqué dans leur traitement peuvent attendre avec impatience les résultats de cette étude ainsi que de quelques autres actuellement en cours dans d’autres pays car en cas de résultats positifs, l’arsenal thérapeutique gagnerait à l’avenir une nouvelle option intéressante.

05. Janvier 2016

Redaktion SMCCV

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